Avaliação da qualidade dos registros do processo de enfermagem por meio de auditoria retrospectiva / Quality assessment of nursing process records through retrospective audit / Evaluación de la calidad de los registros del proceso de enfermería a través de auditoría retrospectiva

Objetivo: analisar a qualidade dos registros do processo de enfermagem e compará-la segundo as unidades de internação. Método: estudo transversal, retrospectivo que analisou 258 prontuários, entre os meses de março e julho de 2022, de pacientes internados no ano de 2019, em um hospital de grande porte da região Centro-Oeste. Para mensurar a qualidade dos registros, utilizou-se o instrumento Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes, validado para o Brasil. Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética. Resultados: considerando as dimensões dos diagnósticos de enfermagem como processo e como produto, os escores médios gerais de 4,5(±2,6) e 7,1(±4,1), respectivamente. Quanto às dimensões intervenções e resultados de enfermagem, médias de 3,0(±2,1) e 4,7(±4,8). Observaram-se variações das médias de escores entre as unidades analisadas, com diferença significativa (p<0,001). Conclusão: os resultados demonstraram baixos escores de qualidade dos registros do processo de enfermagem, e a média de escores divergiu entre as unidades de internação analisadas.

Objective: To analyze the quality of nursing process records and compare them according to hospitalization units. Method: a cross-sectional, retrospective study that analyzed 258 medical records, between the months of March and July 2022, of patients admitted in 2019, in a large hospital in the Midwest region. The Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes instrument, validated for Brazil, was used to measure the quality of the records. The study was approved by the Ethics Committee. Results: considering the dimensions of nursing diagnoses as a process and as a product, the overall mean scores were 4.5(±2.6) and 7.1(±4.1), respectively. As for the dimensions of nursing interventions and outcomes, the mean scores were 3.0(±2.1) and 4.7(±4.8). There were variations in the mean scores between the units analyzed, with a significant difference (p<0.001). Conclusion: The results showed low quality scores for nursing process records, and the mean scores differed between the inpatient units analyzed.

Objetivo: analizar la calidad de los registros del proceso de enfermería y compararla según las unidades de hospitalización. Método: estudio transversal, retrospectivo, que analizó 258 historias clínicas, entre marzo y julio de 2022, de pacientes internados en 2019 en un gran hospital de la región Centro-Oeste. Para medir la calidad de los registros, se utilizó el instrumento Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Calidad de Diagnósticos, Intervenciones y Resultados), validado para Brasil. El Comité de Ética aprobó la investigación. Resultados: considerando las dimensiones de los diagnósticos de enfermería como proceso y como producto, las puntuaciones medias globales fueron 4,5(±2,6) y 7,1(±4,1), respectivamente. En cuanto a las dimensiones de las intervenciones de enfermería y los resultados, los promedios fueron de 3,0(±2,1) y 4,7(±4,8). Hubo variaciones en los promedios de las puntuaciones entre las unidades analizadas, con una diferencia significativa (p<0,001). Conclusión: Los resultados mostraron bajas puntuaciones de calidad en los registros de procesos de enfermería, y los promedios de las puntuaciones difirieron entre las unidades de hospitalización analizadas.

Avaliação dos registros de enfermeiros em unidade de terapia intensiva baseado na resolução Cofen nº 429/2012 / Evaluation of the records of nurses in the intensive care unit based on the Cofen resolution nº429/2012 / Evaluación de registros de enfermeras en la unidad de cuidados intensivos basado en la resolución Cofen nº 429/2012

Objetivo: Avaliar a qualidade dos registros de enfermeiros em Unidade de Terapia Intensiva baseado na Resolução No. 429/2012 do Conselho Federal de Enfermagem. Métodos: Estudo documental e avaliativo realizado em Unidade de Terapia Intensiva de um hospital universitário no Rio de Janeiro em janeiro de 2017. A amostra foi composta por 312 registros. Para a coleta de dados foi construído um instrumento com base nas determinações da Resolução No. 429/2012. Resultados: Constatou-se que 46,8% dos registros da coleta de dados, estavam incompletos e voltavam-se, predominantemente, para a dimensão biológica do corpo e para a utilização de dispositivos sem, contudo, fornecer informações consistentes e que sustentassem as demais etapas do processo de enfermagem. O diagnóstico de enfermagem com base nas taxonomias existentes, não foi encontrado em nenhum registro. Quanto a anotação das ações realizadas e da avaliação, 68,3% e 85,9%, respectivamente, estavam incompletas. Conclusão: Na avaliação dos registros dos enfermeiros, mais de 90,0% mostraram-se incompletos e não atenderam aos padrões determinados pela Resolução No. 429/2012. Portanto, os registros avaliados não atendem aos preceitos éticos e legais da profissão. (AU)

Objective: To assess the quality of records of nurses in the Intensive Care Unit based on Resolution No. 429/2012. Federal Council of Nursing. Methods: Documentary and evaluative study carried out in the Intensive Care Unit of a university hospital in Rio de Janeiro in January 2017. The sample consisted of 312 records. For data collection, an instrument was built based on the determinations of the Resolution No. 429/2012. Results: It was found that 46.8% of the data collection records were incomplete and predominantly focused on the biological dimension of the body and the use of devices without, however, providing consistent information that would support the others stages of the nursing process. The nursing diagnosis based on existing taxonomies was not found in any record. As for the annotation of the actions taken and the evaluation, 68.3% and 85.9%, respectively, were incomplete. Conclusion: In the evaluation of nurses' records, more than 90,0% were incomplete and did not meet the standards determined by Resolution No. 429/2012. Therefore, the evaluated records do not meet the ethical and legal precepts of the profession. (AU)

Objetivo: Evaluar la calidad de los registros de enfermeras en la Unidad de Cuidados Intensivos basado en la Resolución No. 429/2012 Consejo Federal de Enfermeria. Métodos: Estudio documental y evaluativo realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital universitario en Rio de Janeiro en Enero de 2017. La muestra estuvo conformada por 312 registros. Para la recolección de datos se construyó un instrumento en base a las determinaciones de la Resolución No. 429/2012. Resultados: Se encontró que el 46.8% de los registros de recolección de datos estaban incompletos y predominantemente enfocados en la dimensión biológica del cuerpo y el uso de dispositivos sin, sin embargo, brindar información consistente que sustente las otras etapas del proceso de enfermería. El diagnóstico de enfermería basado en taxonomías existentes no se encontró en ningún registro. En cuanto a la anotación de las acciones realizadas y la evaluación, 68,3% y 85,9%, respectivamente, fueron incompletas. Conclusión: En la evaluación de los registros de enfermeras, más del 90,0% estaban incompletos y no cumplían con los estándares determinados por la Resolución No. 429/2012. Por tanto, los expedientes evaluados no cumplen con los preceptos éticos y legales de la profesión. (AU)

Registros de enfermagem referentes à inserção de cateteres nasogástricos e nasoenterais: não conformidades e sub-registro / Nursing records regarding the insertion of nasogastric and nasoenteral catheters: nonconformities and sub-recording / Registros de enfermería respecto a la inserción de sondas nasogástricas y nasoenterales: no conformidades y subregistros

Objetivo: O registro dos dados referentes a Terapia Nutricional Enteral (TNE) é importante para assegurar o procedimento e comunicação sistemática da assistência. Com o estudo, objetivou-se analisar os registros de enfermagem referentes à inserção de cateteres nasogástricos (CNG) e nasoenterais (CNE) considerando o sub-registro e não conformidades encontradas em prontuários e durante observação dos pacientes. Métodos: estudo observacional, transversal com abordagem quantitativa, mediante a aplicação de instrumento para coleta de dados de pacientes internados em um Hospital Universitário no Pará entre agosto de 2019 a julho de 2020. Resultados: Foram identificadas 191 inserções de cateteres por enfermeiros, sendo 43 (22,52%) reinserções sub-registradas e 148 (77,48%) apresentaram não conformidades. Discussão: O sub-registro e as não conformidades interferem na qualidade da assistência de enfermagem, fragilizam as ações de segurança do paciente, além de apresentarem repercussões legais. Conclusão: Os dados apresentados neste artigo foram primordiais para a detecção de lacunas na assistência de enfermagem. (AU)

Objective: The recording of data referring to Enteral Nutrition Therapy (ENT) is important to ensure the procedure and systematic communication of care. The objective was to analyze the nursing records regarding the insertion of nasogastric (CNG) and nasoenteral (CNE) catheters, considering the under-recording and non-conformities found in medical records and during patient observation. Methods: observational, cross-sectional study with a quantitative approach, through the application of an instrument to collect data from patients admitted to a University Hospital in Pará between August 2019 and July 2020. Results: 191 insertions of catheters by nurses were identified, of which 43 (22.52%) underreported reinsertion and 148 (77.48%) presented non-conformities. Discussion: Under-registration and non-compliance interfere with the quality of nursing care, weaken patient safety actions, in addition to having legal repercussions. Conclusion: The data presented in this article were essential for the detection of gaps in nursing care. (AU)

Objetivo: El registro de los datos referentes a la Terapia de Nutrición Enteral (ENT) es importante para garantizar el procedimiento y la comunicación sistemática de los cuidados. El objetivo fue analizar los registros de enfermería con respecto a la inserción de catéteres nasogástricos (GNC) y nasoenterales (CNE), considerando el subregistro y las no conformidades encontradas en los registros médicos y durante la observación de los pacientes. Métodos: estudio observacional, transversal con abordaje cuantitativo, mediante la aplicación de un instrumento para recolectar datos de pacientes internados en un Hospital Universitario de Pará entre agosto de 2019 y julio de 2020. Resultados: fueron identificadas 191 inserciones de catéteres por enfermeros, de de los cuales 43 (22,52%) subreportaron reinserción y 148 (77,48%) presentaron no conformidades. Discusión: El subregistro y el incumplimiento interfieren en la calidad de la atención de enfermería, debilitan las acciones de seguridad del paciente, además de tener repercusiones legales. Conclusión: Los datos presentados en este artículo fueron esenciales para la detección de lagunas en el cuidado de enfermería. (AU)

Guide for Systematization of Care and Nursing Process: educational technology for professional practice / Guía de Sistematización del Proceso de Atención Y Enfermería: tecnología educativa para la práctica profesional / Guia sobre Sistematização da Assistência e Processo de Enfermagem: tecnologia educacional para a prática profissional

ABSTRACT Objective: to elaborate and validate the content of a digital guide educational technology on Systematization of Nursing Care and Nursing Process. Methods: applied research of technological development, developed between 2020 and 2021, in three steps. First, a scoping review was carried out to elaborate the content. In the second step, the content was validated with 46 nurse judges selected for convenience. The minimum criterion of agreement among judges was 80%. The third step consisted of content organization and layout. Results: the guide content was elaborated from the Federal Nursing Council legislation, scientific articles and textbooks. Content was considered appropriate, relevant and organized by judges. Final considerations: the digital guide is an alternative that can contribute to the NP execution and implementation, supporting the planning and implementation of actions for quality of care.

RESUMEN Objetivo: desarrollar y validar el contenido de una tecnología educativa como guía digital sobre Sistematización de la Atención de Enfermería y del Proceso de Enfermería. Métodos: investigación aplicada de desarrollo tecnológico, desarrollada entre 2020 y 2021, en tres etapas. En primer lugar, se realizó una revisión de alcance para elaborar el contenido. En la segunda etapa, se validó el contenido con 46 jueces de enfermería seleccionados por conveniencia. El criterio mínimo de acuerdo entre los jueces fue del 80%. La tercera etapa consistió en la organización y maquetación del contenido. Resultados: el contenido de la guía fue elaborado a partir de la legislación del Consejo Federal de Enfermería, artículos científicos y libros de texto. El contenido fue considerado adecuado, pertinente y organizado por los jueces. Consideraciones finales: la guía digital es una alternativa que puede contribuir a la ejecución e implementación del PE, apoyando la planificación e implementación de acciones para la calidad de la atención.

RESUMO Objetivo: elaborar e validar o conteúdo de uma tecnologia educacional do tipo guia digital sobre Sistematização da Assistência de Enfermagem e Processo de Enfermagem. Métodos: pesquisa aplicada de desenvolvimento tecnológico, desenvolvida entre 2020 e 2021, em três etapas. Primeiramente, foi realizada uma revisão de escopo, para elaboração do conteúdo. Na segunda etapa, foi validado o conteúdo com 46 juízes enfermeiros selecionados por conveniência. O critério mínimo de concordância entre os juízes foi de 80%. A terceira etapa consistiu na organização e diagramação do conteúdo. Resultados: o conteúdo do guia foi elaborado a partir das legislações do Conselho Federal de Enfermagem, artigos científicos e livros textos. O conteúdo foi considerado adequado, pertinente e organizado pelos juízes. Considerações finais: o guia digital é uma alternativa que pode contribuir para a execução e implementação do PE, embasando o planejamento e a implementação de ações para a qualidade da assistência.

Implementation of transoperative and immediate postoperative nursing diagnoses in the computerized management system / Implementación de diagnósticos de enfermería intraoperatorios y postoperatorios inmediatos en el sistema de gestión informatizado / Implementação dos diagnósticos de enfermagem do transoperatório e pós-operatório imediato no sistema de gestão informatizado

ABSTRACT Objective: To implement, on health management software, electronic records of the perioperative nursing process and the stages of transoperative and immediate postoperative nursing diagnoses, based on the NANDA International taxonomy. Method: Experience report conducted from the completion of the Plan-Do-Study-Act cycle, which allows improvement planning with a clearer purpose, directing each stage. This study was carried out in a hospital complex in southern Brazil, using the software Tasy/Philips Healthcare. Results: For the inclusion of nursing diagnoses, three cycles were completed, predictions of expected results were established, and tasks were assigned, defining "who, what, when, and where". The structured model covered seven possibilities of aspects, 92 symptoms and signs to be evaluated, and 15 nursing diagnoses to be used in the transoperative and immediate postoperative periods. Conclusion: The study allowed implementing electronic records of the perioperative nursing process on health management software, including transoperative and immediate postoperative nursing diagnoses, as well as nursing care.

RESUMEN Objetivo: Implementar, en un software de manejo de la salud, registros electrónicos del proceso de enfermería perioperatorio y la etapa de diagnósticos de enfermería transoperatorios y postoperatorios inmediatos, con base en la taxonomía NANDA internacional. Método: Informe de experiencia realizado a partir de la consecución del ciclo Plan-Do-Study-Act), que permite planificar la mejora con un propósito más claro, dirigiendo cada etapa. Este estudio fue realizado en un complejo hospitalario en el sur de Brasil, utilizando el Software Tasy/Philips Healthcare. Resultados: Para la inclusión de diagnósticos de enfermería, se concluíran tres ciclos, se estableceran predicciones de los resultados esperados, y se asignaron tareas, definiendo "quién, qué, cuándo y dónde". El modelo estructurado contempló siete posibles aspectos, 92 signos y síntomas para ser evaluados y 15 diagnósticos de enfermería para ser utilizados en el transperatorio y postoperatorio inmediato. Conclusión: El estudio permitió implementar, en un software de manejo de la salud, registros electrónicos del proceso de enfermería perioperatorio, que comprende diagnósticos de enfermería transoperatoria y postoperatoria inmediata, además de los cuidados de enfermería.

RESUMO Objetivo: Implementar, em um software de gestão em saúde, os registros eletrônicos do processo de enfermagem perioperatório e a etapa de diagnósticos de enfermagem transoperatório e pós-operatório imediato, fundamentados na taxonomia NANDA International. Método: Relato de experiência conduzido a partir da realização do ciclo PDSA (Plan-Do-Study-Act), o qual permite o planejamento de melhoria com um propósito mais claro, direcionando cada etapa. Este estudo foi realizado em um complexo hospitalar da região sul do Brasil, utilizando o software Tasy/Philips Healthcare. Resultados: Para a inclusão dos diagnósticos de enfermagem, rodaram-se três ciclos, estabeleceram-se previsões de resultados esperados, e as tarefas foram atribuídas, definindo "quem, o quê, quando e onde". O modelo estruturado contemplou sete possibilidades de aspectos, 92 sinais e sintomas a serem avaliados e 15 diagnósticos de enfermagem para serem utilizados no transoperatório e pós-operatório imediato. Conclusão: O estudo possibilitou implementar, em um software de gestão em saúde, os registros eletrônicos do processo de enfermagem perioperatório, compreendendo diagnósticos de enfermagem do transoperatório e pós-operatório imediato, além de cuidados de enfermagem.

Validação de instrumento para Registro do Processo de Enfermagem no atendimento pré-hospitalar móvel de urgência / Validación de un instrumento para el Registro del Proceso de Enfermería en la atención móvil de emergencia prehospitalaria / Validation of an instrument for the Nursing Process Record in prehospital mobile emergency care

Objetivo: validar a aparência e o conteúdo de um instrumento para Registro do Processo de Enfermagem no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Método: estudo de abordagem quantitativa, em que o instrumento foi submetido à validação de aparência e conteúdo por comitê de 21 experts na área de atendimento pré-hospitalar móvel de urgência nacionalmente. Um Índice de Validade de Conteúdo (IVC) igual ou superior a 0,80 estabeleceu a validação. Resultados: obteve-se um IVC de 0,94. Apenas o item facilidade de leitura, relacionado à aparência, teve um índice abaixo do estabelecido. Foi possível avaliar as 99 intervenções de Enfermagem elencadas. Conclusão: o instrumento para Registro do Processo de Enfermagem no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência foi considerado válido e pode possibilitar a documentação manual da prática do enfermeiro neste cenário.

Objective: face and content validation of an instrument for Recording the Nursing Process in the Mobile Emergency Care Service. Method: quantitative study of face and content validation of the instrument by a committee of 21 experts in the field of prehospital mobile emergency care nationwide. A Content Validity Index (CVI) equal to or greater than 0.80 determined validation. Results: a CVI of 0.94 was obtained. Only the item ease of reading, related to appearance, had an index below the established. It was possible to evaluate the 99 nursing interventions listed. Conclusion: the instrument for the Nursing Process Record in the Mobile Emergency Care Service was considered valid and can enable the manual documentation of nursing practice in this setting.

Objetivo: validación de apariencia y contenido de un instrumento para el Registro del Proceso de Enfermería en el Servicio de Atención Móvil de Emergencia. Método: estudio cuantitativo de validación facial y de contenido del instrumento por un comité de 21 expertos en el campo de la atención prehospitalaria móvil de emergencia a nivel nacional. Un Índice de Validez de Contenido (IVC) igual o superior a 0,80 determinó la validación. Resultados: se obtuvo un IVC de 0,94. Únicamente el ítem facilidad de lectura, relacionado con la apariencia, presentó índice por debajo de lo establecido. Fue posible evaluar las 99 intervenciones de enfermería listadas. Conclusión: el instrumento para el Registro del Proceso de Enfermería en el Servicio de Atención Móvil de Emergencia se consideró válido y puede posibilitar la documentación manual de la práctica de enfermería en este escenario.

Nursing protocol in chronic kidney disease prevention in older adults in primary care / Protocolo de enfermería en la prevención de la enfermedad renal crónica en ancianos en atención primaria / Protocolo de enfermagem na prevenção de doença renal crônica em pessoas idosas na atenção primária

ASBTRACT Objectives: to develop a protocol for Nursing Process operationalization in approaching older adults with vulnerability to chronic kidney disease in Primary Health Care, based on Neuman's stressors. Methods: a methodological study, carried out in two stages: 1) synthesis of evidence using an inductive strategy (mixed method study) and 2) protocol development to support the nursing process operationalization with older adults enrolled in a Basic Health Unit, using a deductive strategy (Neuman's stressor concepts, NANDA, NIC, and NOC taxonomies, Risner's line of reasoning, and cross-mapping), described according to A Step-by-Step Guide to Developing Protocols. Results: 102 older adults participated, and 17 diagnoses, 34 interventions and 26 nursing outcomes were identified. Conclusions: the protocol developed is a technology that makes it possible to operationalize the Nursing Process, based on Neuman's stressors and on taxonomy, conceptual and care frameworks, guiding care and nursing records.

RESUMEN Objetivos: desarrollar un protocolo para la operacionalización del Proceso de Enfermería en el abordaje de ancianos con vulnerabilidad a la enfermedad renal crónica en la Atención Primaria de Salud, a partir de los estresores de Neuman. Métodos: estudio metodológico, realizado en dos etapas: 1) síntesis de evidencias utilizando una estrategia inductiva (estudio de método mixto) y 2) desarrollo del protocolo para apoyar la operacionalización del proceso de enfermería con personas mayores inscritas en una Unidad Básica de Salud, utilizando una estrategia deductiva (conceptos de factores estresantes de Neuman, taxonomías NANDA, NIC y NOC, línea de razonamiento de Risner y mapeo cruzado), descritos de acuerdo con A Step-by-Step Guide to Developing Protocols. Resultados: Participaron 102 ancianos. Se capturaron 17 diagnósticos, 34 intervenciones y 26 resultados de enfermería. Conclusiones: el protocolo desarrollado es una tecnología que posibilita la operacionalización del Proceso de Enfermería, a partir de los estresores de Neuman y de referencias taxonómicas, conceptuales y asistenciales, de los cuidados orientadores y de los registros de enfermería.

RESUMO Objetivos: desenvolver um protocolo para a operacionalização do Processo de Enfermagem na abordagem de pessoas idosas com vulnerabilidade para doença renal crônica na Atenção Primária à Saúde, alicerçado nos estressores de Neuman. Métodos: estudo metodológico, realizado em duas etapas: síntese das evidências por estratégia indutiva (estudo de método misto) e desenvolvimento do protocolo para subsidiar a operacionalização do Processo de Enfermagem com pessoas idosas adstritas a uma Unidade Básica de Saúde, utilizando estratégia dedutiva (conceitos de estressores de Neuman, taxonomias NANDA, NIC e NOC, linha de raciocínio de Risner e mapeamento cruzado), descrito segundo A Step-by-Step Guide to Developing Protocols. Resultados: participaram 102 idosos. Foram captados 17 diagnósticos, 34 intervenções e 26 resultados de enfermagem. Conclusões: o protocolo elaborado constitui uma tecnologia que possibilita operacionalizar o processo de enfermagem alicerçado nos estressores de Neuman e em referenciais taxonômicos, conceituais e assistenciais, norteando o cuidado e os registros de enfermagem.

Computerization of risk prediction scale: strategy for safety and quality of care / Informatización escala de predicción de riesgo: estrategia para la seguridad y calidad de la atención / Informatização de escalas de predição de risco: estratégia à segurança e qualidade assistencial

ABSTRACT Objective: To describe the development of computerization of risk prediction scales used by nursing in the AGHUse® system. Method: An experience report of technological production at a university hospital, which followed the phases of conception, detailing, construction and prototyping. Results: Different scales were computerized, with emphasis on the Braden and Braden Q, which assess the risk of pressure injuries, and the Severo-Almeida-Kuchenbecker, which assesses the risk of falls. The process of computerization and implementation took place through registration of the scales in the software, application of them in care practice, integration and visualization of their scores with the other functionalities of the electronic medical record. Final considerations: The functionalities developed in the computerization of risk prediction scales favored its operation, reflecting positively on nursing practice and patient safety.

RESUMEN Objetivo: Describir el desarrollo de la informatización de las escalas de predicción de riesgo utilizadas por la enfermería en la historia clínica electrónica, en el sistema AGHUse®. Método: Relato de experiencia de producción tecnológica en un hospital universitario, que siguió las fases de concepción, detalle, construcción y prototipado. Resultados: Se computarizaron diferentes escalas, con énfasis en la Braden y Braden Q, que evalúa el riesgo de lesiones por presión, y la Severo-Almeida-Kuchenbecker, que evalúan el riesgo de caídas. El proceso de informatización e implementación pasó por el registro de las escalas en el software, aplicación de las mismas en la práctica asistencial, integración y visualización de sus puntuaciones con las demás funcionalidades de la historia clínica electrónica. Consideraciones finales: Las funcionalidades desarrolladas en la informatización de las escalas de predicción de riesgo favorecieron su operacionalización, repercutiendo positivamente en la práctica de enfermería y la seguridad del paciente.

RESUMO Objetivo: Descrever o desenvolvimento da informatização de escalas de predição de risco, utilizadas pela enfermagem no prontuário eletrônico, no sistema AGHUse®. Método: Relato de experiência de produção tecnológica em um hospital universitário, que seguiu as fases de concepção, detalhamento, construção e prototipagem. Resultados: Foram informatizadas diferentes escalas, destacando-se as de Braden e de Braden Q, que avaliam risco de lesão por pressão, e a de Severo-Almeida-Kuchenbecker, que avalia risco de quedas. O processo de informatização e implantação ocorreu por meio do cadastro das escalas no software, aplicação delas na prática assistencial, integração e visualização de seus escores em relação às demais funcionalidades do prontuário eletrônico. Considerações finais: As funcionalidades desenvolvidas na informatização das escalas de predição de risco favoreceram a sua operacionalização, refletindo-se positivamente na prática do enfermeiro e na segurança do paciente.

Planejamento estratégico situacional como ferramenta para qualificação dos registros de enfermagem: relato de experiência / Planificación estratégica situacional como herramienta para la calificación de los registros de enfermería: informe de experiencia / Situational strategic planning as a tool for qualification of nursing records: experience report

Objetivo: descrever a utilização do planejamento estratégico situacional como ferramenta para padronização e qualificação dos registros de enfermagem em uma Unidade de Pronto Atendimento. Método: relato de experiência, ocorrida de maio a setembro de 2021, vinculada à atividade prática do curso de Enfermagem de uma Universidade Federal, localizada na fronteira Oeste do Rio Grande do Sul. Resultados: o planejamento estratégico situacional contribuiu na qualificação do processo de trabalho dos profissionais de saúde no que tange as anotações e evoluções de enfermagem, possibilitando reduzir fragilidades existentes na unidade, tais como falhas nas informações e identificação dos usuários, abreviaturas e letras ilegíveis, que dificultavam a compreensão dos registros de enfermagem. Conclusão: a vivência foi assertiva, uma vez que manteveos profissionais comprometidos com o processo de qualificação dos registros de enfermagem, reconhecendo a importância desta ferramenta no cuidado e segurança do paciente.

Objective: describing the use of situational strategic planning as a tool for standardization and qualification of nursing records in an Emergency Care Unit. Method: report of experience occurred from May to September 2021, linked to the practical activity of the nursing course of a Federal University, located on the western border of Rio Grande do Sul. Results: situational strategic planning contributed to the qualification of the work process of health professionals regarding nursing notes and evolutions, making it possible to reduce existing weaknesses in the unit, such as failures in information and identification ofusers, abbreviations and illegible letters, which hindered the understanding of nursing records. Conclusion: the experience was assertive since it kept the professionals committed to the process of qualification of nursing records, recognizing the importance of this tool in patient care and safety.

Objetivo: describir el uso de la planificación estratégica situacional como herramienta para la estandarización y calificación de los registros de enfermería en una Unidad de Atención de Emergencia. Método: relato de experiencia, que ocurrió de mayo a septiembre de 2021, vinculado a la actividad práctica del curso de Enfermería en una Universidad Federal, ubicada en la frontera oeste de Rio Grande do Sul. Resultados: la planificación estratégica situacional contribuyó para la cualificación del proceso de trabajo de los profesionales de la salud con respecto a las notas y voluciones de enfermería, posibilitando la reducción de las debilidades existentes en la unidad, como fallas en la información e identificación de los usuarios, abreviaturas y letras ilegibles, que dificultaban dificulta la comprensión de los registros de enfermería. Conclusión: la experiencia fue asertiva, ya que mantuvo a los profesionales comprometidos con el proceso de calificación de los registros de enfermería, reconociendo la importancia de esaherramienta en el cuidado y la seguridad del paciente.

Registros de enfermagem em uma emergência cardiológica: características, diagnósticos e intervenções de enfermagem / Registros de enfermería en una emergencia cardiológica: características, diagnósticos e intervenciones de enfermería / Nursing records in a cardiology emergency: characteristics, diagnoses and nursing interventions

Objetivo: analisar os registros de enfermagem, no contexto do paciente cardiológico na emergência. Método: estudo quantitativo, descritivo, realizado de maio a junho de 2018, por meio da avaliação dos registros eletrônicos de enfermagem de uma emergência cardiológica, utilizando roteiro pré-elaborado. Análise por estatística simples descritiva. Resultados: dos 140 registros de enfermagem, identificou-se 53 itens: 46(86,79%) referentes às necessidades psicobiológicas, 6(11,32%) psicossociais e 1(1,89%) psicoespiritual. Encontraram-se 22 diagnósticos de enfermagem, com destaque no risco de infecção 90(64,28%), processo cardíaco prejudicado 78(55,71%) e risco de alterações cardiovasculares/hemodinâmica 34(24,28%). E 14 intervenções de enfermagem, incluindo: monitorar sinais vitais 20(14,28%); avaliar dor 16(11,42%); manter ambiente calmo e tranquilo 15(10,71%). Conclusão: os registros apresentam deficiência quanto às características dos pacientes cardíacos, intervenções de enfermagem superficiais e desconexas aos diagnósticos de enfermagem mais frequentes.(AU)

Objective: to analyze the nursing records in the context of cardiac patients in the emergency room. Method: quantitative, descriptive study, carried out from May to June 2018, through the evaluation of electronic nursing records of a cardiology emergency, using a pre-prepared script. Simple descriptive statistical analysis. Results: from 140 nursing records, 53 items were identified: 46(86.79%) referring to psychobiological needs, 6(11.32%) psychosocial and 1(1.89%) psychospiritual. 22 nursing diagnoses were found, with emphasis on the risk of infection 90(64.28%), impaired cardiac process 78(55.71%) and risk of cardiovascular/hemodynamic changes 34(24.28%). And 14 nursing interventions, including: monitoring vital signs 20(14.28%); assess pain 16(11.42%); maintain a calm and peaceful environment 15(10.71%). Conclusion: the records show deficiencies regarding the characteristics of cardiac patients, superficial nursing interventions and disconnected from the most frequent nursing diagnoses.(AU)

Objetivo: analizar los registros de enfermería en contexto de pacientes cardíacos en urgencias. Método: estudio cuantitativo, descriptivo, realizado de mayo a junio de 2018, mediante la evaluación de registros electrónicos de enfermería de una emergencia cardiológica, utilizando un guión preestablecido. Análisis estadístico descriptivo simple. Resultados: 140 registros de enfermería se identificaron 53 ítems: 46(86,79%) necesidades psicobiológicas, 6(11,32%) psicosociales, 1(1,89%) psicoespiritual. Encontraron 22 diagnósticos de enfermería, con énfasis en riesgo de infección 90(64,28%), deterioro del proceso cardíaco 78(55,71%), riesgo de alteraciones cardiovasculares/hemodinámicas 34(24,28%). 14 intervenciones de enfermería, que incluyen: seguimiento de signos vitales 20(14,28%); evaluar dolor 16(11,42%); mantener ambiente tranquilo y pacífico 15(10,71%). Conclusión: los registros muestran deficiencias en cuanto a las características de los pacientes cardíacos, intervenciones de enfermería superficiales y desconectadas de los diagnósticos de enfermería más frecuentes.(AU)

Cross-mapping of nursing diagnoses and interventions in decompensated heart failure / Mapeo cruzado de diagnósticos e intervenciones de enfermería en insuficiencia cardíaca descompensada / Mapeamento cruzado dos diagnósticos e intervenções de enfermagem na insuficiência cardíaca descompensada

ABSTRACT Objective To map the terms recorded in medical records of patients with decompensated heart failure for nursing diagnoses and interventions from the NANDA International and Nursing Interventions Classification. Method This is an exploratory and descriptive research, carried out by a cross-mapping study. Data were collected from 107 medical records of a Hospital Institute in the city of Rio de Janeiro/Brazil, in a period between October 2017 to February 2019. The diagnoses and interventions mapped were assessed by four clinical experts. Data analysis was performed using the content validation index and the Fleiss Kappa. Results The most frequent nursing diagnoses were: risk for infection (74.8%), decreased cardiac output (55.1%) and excessive fluid volume (49.5%). The interventions were: vital signs monitoring (79.4%), fluid monitoring (72.9%) and positioning (52.3%). Conclusion The research mapped 32 titles of nursing diagnoses from NANDA-I and 21 nursing interventions from NIC. The diagnoses and interventions mapped will contribute to the quality of the nurses' records and patient safety.

RESUMEN Objetivo Mapear los términos registrados en los registros médicos de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada para los diagnósticos e intervenciones de enfermería de NANDA International y la clasificación de las intervenciones de enfermería. Método Investigación exploratoria, descriptiva, realizada mediante mapeo cruzado. La recolección de datos se realizó en 107 historias clínicas de un hospital de la ciudad de Río de Janeiro / RJ, en el período comprendido entre octubre de 2017 y febrero de 2019. Los diagnósticos e intervenciones mapeados fueron evaluados por cuatro expertos. El análisis de los datos se realizó utilizando el índice de validación de contenido y el Kappa de Fleiss. Resultados: Los diagnósticos de enfermería más frecuentes fueron: riesgo de infección (74,8%), disminución del gasto cardíaco (55,1%) y volumen excesivo de líquidos (49,5%). Las intervenciones mapeadas fueron: monitoreo de signos vitales (79.4%) y posicionamiento (52.3%). Conclusión La investigación mapeó 32 títulos de diagnóstico de enfermería NANDA-I y 21 intervenciones de enfermería NIC. Los diagnósticos y las intervenciones mapeadas contribuirán a la calidad del registro de enfermeras y la seguridad del paciente.

RESUMO Objetivo Mapear os termos registrados em prontuários de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada para diagnósticos e intervenções de enfermagem da NANDA Internacional e Classificação de Intervenções de Enfermagem. Método Pesquisa exploratória, descritiva, realizada através do mapeamento cruzado. Os dados foram coletados em 107 prontuários de um hospital do município do Rio de Janeiro/RJ, no período entre outubro de 2017 e fevereiro de 2019. Os diagnósticos e intervenções mapeados foram avaliados por quatro peritos. A análise dos dados foi realizada pelo índice de validação de conteúdo e o Kappa de Fleiss. Resultados Os diagnósticos de enfermagem mais frequentes foram: risco de infecção (74,8%), débito cardíaco diminuído (55,1%) e volume de líquidos excessivo (49,5%). As intervenções foram: monitoração de sinais vitais (79,4%), monitoração hídrica (72,9%) e posicionamento (52,3%). Conclusão A pesquisa mapeou 32 títulos de diagnósticos de enfermagem da NANDA-I e 21 intervenções de enfermagem da NIC. Os diagnósticos e intervenções mapeados irão contribuir para a qualidade do registro de enfermeiros e segurança do paciente.

Análise do processo de enfermagem nos atendimentos de puericultura da atenção básica do município de Ribeirão Preto / Nursing process analysis of puericulture in basic care consultations in the municipality of Ribeirão Preto

A Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto (SMS-RP) iniciou a implementação do processo de enfermagem (PE) na Atenção Primária em novembro/2016, estruturando o registro informatizado deste em junho/2018. Na perspectiva de acompanhar e aprimorar essa implementação, estabeleceu-se como objetivo da pesquisa analisar o PE nos atendimentos de puericultura do município. Trata-se de pesquisa do tipo documental, descritiva, retrospectiva, com abordagem exploratória. Foram analisados 70 prontuários de consultas de caso novo de puericultura, com pelo menos um retorno. Para análise do nível de aplicação do PE foi utilizado o instrumento denominado Nível de Aplicação do Processo de Enfermagem-NAPE; para análise do histórico de enfermagem foi utilizado o instrumento norteador para consulta de enfermagem (CE) da SMS-RP; e, para análise dos diagnósticos de enfermagem (DE) e intervenções de enfermagem (IE) mais frequentes, foi realizada análise estatística de frequência simples. No Atendimento 1 foram categorizados 83% dos atendimentos no NAPE 4, ou seja, foram registrados a coleta de dados, o diagnóstico, a prescrição e a implementação de enfermagem. No Atendimento 2 não corresponderam a nenhuma das categorizações do NAPE 67% dos atendimentos e 26% foram categorizados no NAPE 5, que corresponde ao registro de todas as etapas do PE. No histórico de enfermagem apenas 3 itens do instrumento norteador foram preenchidos na totalidade dos atendimentos (tipo de parto, peso ao nascer e estatura ao nascer) e os itens menos contemplados foram vulnerabilidades do RN, intercorrências (parto, alimentação etc.) e intercorrências na gestação. No Atendimento 1 foram utilizados 227 DE e, no Atendimento 2, 41 DE. Em ambos os atendimentos, apesar da utilização de maior quantidade de diagnósticos da NANDA-I, foram utilizados com maior frequência diagnósticos da CIPESC® . Os profissionais utilizaram as IE disponíveis no sistema informatizado do município. Entretanto, há necessidade de algumas adequações nesse sistema. Evidenciou-se que a implementação do PE informatizado nas consultas de puericultura é fundamental para a documentação das ações realizadas de maneira sistematizada e organizada, e que possibilita a análise dos dados para pesquisas e aprimoramento do PE. As etapas descritas na Resolução COFEN 358/2009 estavam presentes de maneira mais efetiva nos atendimentos em que o espaço do sistema informatizado para registro do PE foi utilizado. O instrumento norteador foi essencial para a etapa do histórico de enfermagem, sem restringir o registro de outras informações que não estavam previamente contempladas pelo instrumento. Os DE e IE estavam mais focados nos aspectos biológicos em comparação aos psicossociais. Os resultados trazem informações sistematizadas que subsidiarão a tomada de decisões quanto à execução do PE no município. Destacam-se como produtos tecnológicos desta pesquisa: (i) a análise do PE nos atendimentos de puericultura, que demonstrou a necessidade de retomada do grupo de trabalho para revisão do instrumento norteador, das intervenções e diagnósticos de enfermagem para a CE de puericultura; e (ii) a confecção de um guia de orientação para o registro do PE no sistema HygiaWeb como material instrucional a ser disponibilizado no site da SMS e utilizado em processos de educação permanente em saúde de enfermeiros e estudantes de enfermagem

The Municipal Secretariat of Health of Ribeirão Preto (SMS-RP) initiated the implementation of the nursing process (NP) in Primary Care in November 2016, structuring the computerized registry since June 2018. Aiming to monitor and improve the implementation, analyzing the NP in consultations of puericulture of the municipality has been established as a goal of this research. This is a documental, descriptive, retrospective research, with an exploratory approach. 70 promptuaries of consultation of new cases of puericulture with at least one follow-up consultation were analyzed. For the analysis of the level of application of the NP, the instrument denominated as the Level of Application of the Nursing Process (NAPE); for the nursing history analysis, the guiding instrument for the nursing consultation was the one of the SMS-RP; and, for the analysis of the nursing diagnosis and most frequent nursing interventions, a simple statistical analysis of frequency was done. In Consultation I, 83% of the NAPE 4 consultations were analyzed; meaning that the data collection, the diagnosis, the prescription, and the nursing implementation were registered. In Consultation II, 67% of the consultations didn't match any of the categorizations of the NAPE, and 26% were categorized according to the NAPE 5, which corresponds to the registries of all steps of the NP. In the nursing history, only 3 items of the guiding instrument were fulfilled in the entirety of the consultations (type of delivery, birth weight, and birth height); and the least contemplated items were the vulnerabilities of the newborn, complications (parturition, feeding, etc.) and complications during gestation. In Consultation I, 227 nursing diagnosis were utilized, and in Consultation II, 41. In both consultations, despite the higher amount of diagnosis of NANDAI, diagnosis of the CIPESC® nomenclature were utilized more frequently. The professionals utilized the nursing interventions available in the computerized system of the municipality. However, there is a need for corrections in the system. It was evidenced that the implementation of the computerized NP in puericulture consultations is fundamental for the documentation of the actions carried out in an organized and systematic manner, and that this allows the analysis and data collection for research and improvement of the NP to take place. The stages described in the COFEN 358/2009 Resolution were more effective where the computerized system for the registry of the NP was used. The guiding instrument was essential for the stage of nursing history, without restricting the registry of other information that weren't previously contemplated by the instrument. The nursing diagnosis and the nursing interventions were more focused on the biological aspects in comparison to the psychosocial aspects. The results bring systematized information that shall subsidize decision making regarding the execution of the NP in the municipality. The following technological products of this research deserve emphasis: (i) the analysis of the NP consultations in puericulture, which demonstrated the need for a rebound of the workgroup in reviewing the guiding instrument, the nursing interventions and diagnosis for the puericulture nursing consultations; (ii) the confection of an orientational guide for the registry of the NP in the HygiaWeb system as instructional material to be made available through the SMS website and utilized in permanent educational processes in healthcare for the nurses and nursing students

Implementation of the nursing process in an intermediate care unit / Implementación del proceso de enfermería en una unidad de cuidados intermedios / Implantação do processo de enfermagem em unidade de cuidados intermediários

Objective: to describe the implementation of the Nursing Process in an intermediate care unit. Method: action research conducted in a public teaching hospital from December 2019 to March 2020 with four training on Nursing Process and Nursing Theories; presentation of nursing process instruments, implementation and follow-up. Changes suggested by the nurses occurred through participant observation and field diary in in loco visits. Results: difficulties in initial filling of instruments were reported, as well as practical inexperience and lack of time and work overload. The benefits mentioned were related to the clear and orderly formatting of the instruments; ease in the application of steps and safety in care practice. Final considerations: the implementation of the Nursing Process in the sector occurred after the identification of the previous knowledge of the nursing team, followed by the survey of the profile of patients, creation of instruments, execution of permanent education of professionals, application and monitoring in the use of the instruments.

Objetivo: describir la implementación del Proceso de Enfermería en una unidad de cuidados intermedios. Método: investigación-acción realizada en un hospital docente público de diciembre de 2019 a marzo de 2020 con cuatro capacitaciones sobre Procesos de Enfermería y Teorías de Enfermería; presentación de instrumentos del proceso de enfermería, implementación y seguimiento. Los cambios sugeridos por las enfermeras ocurrieron a través de la observación participante y el diario de campo en las visitas in loco. Resultados: se reportaron dificultades en el llenado inicial de los instrumentos; inexperiencia práctica; falta de tiempo y sobrecarga de trabajo. Los beneficios mencionados estaban relacionados con el formato claro y ordenado de los instrumentos; facilidad en la aplicación de pasos y seguridad en la práctica asistencial. Consideraciones finales: la implementación del Proceso de Enfermería en el sector ocurrió después de la identificación de los conocimientos previos del equipo de enfermería, seguido de la encuesta del perfil de los pacientes, creación de instrumentos, realización de educación permanente de los profesionales, aplicación y seguimiento en el uso de los instrumentos.

Objetivo: descrever a implantação do Processo de Enfermagem em uma unidade de cuidados intermediários. Método: pesquisa-ação realizada em hospital público de ensino de dezembro de 2019 a março de 2020 contando com quatro capacitações sobre Processo de Enfermagem e Teorias de Enfermagem; apresentação dos instrumentos do Processo de Enfermagem, implantação e acompanhamento. Alterações sugeridas pelos enfermeiros ocorreram mediante observação participante e diário de campo nas visitas in loco. Resultados: relatadas dificuldades no preenchimento inicial dos instrumentos; inexperiência prática; falta de tempo e sobrecarga de trabalho. Os benefícios mencionados foram relacionados à formatação clara e ordenada dos instrumentos; facilidade na aplicação das etapas e segurança na prática assistencial. Considerações finais: a implantação do Processo de Enfermagem no setor ocorreu após a identificação do conhecimento prévio da equipe de Enfermagem, seguida do levantamento do perfil de pacientes, criação dos instrumentos, realização de educação permanente dos profissionais, aplicação e acompanhamento no uso dos instrumentos.

Avaliação dos registros de enfermagem por meio do Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes / Evaluation of nursing records through Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes / Evaluación de los registros de enfermería a través del Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes

Objetivo: avaliar a qualidade dos registros do Processo de Enfermagem em prontuários de uma unidade de terapia intensiva adulto. Método: estudo transversal, com aplicação do Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes em 145 prontuários de pacientes que estiveram internados no período de novembro de 2018 a junho de 2019. Resultados: em relação ao domínio denominado Diagnósticos de Enfermagem como processo, apenas 27% dos registros apresentaram-se completos. No domínio Diagnósticos de Enfermagem como produto, os resultados foram satisfatórios com 97% da documentação completa. A satisfatoriedade se manteve nas Intervenções de Enfermagem, em que a completude foi obtida em 94% dos prontuários. Quanto aos Resultados, mais da metade dos registros apresentaram inconsistências. Conclusão: os registros do Processo de Enfermagem vêm sendo executados na unidade de terapia intensiva de forma parcialmente satisfatória, e, a partir deste estudo, é possível desenvolver estratégias para melhoria da qualidade dos registros.

Objective: to evaluate the quality of nursing process records in medical records of an adult intensive care unit. Method: cross-sectional study, with application of the Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes in 145 medical records of patients who were hospitalized from November 2018 to June 2019. Results: in relation to the domain called Nursing Diagnoses as a process, only 27% of the records were complete. In the nursing diagnostics as a product domain, the results were satisfactory with 97% of the complete documentation. Satisfaction remained in nursing interventions, in which completeness was obtained in 94% of the medical records. As for the Results, more than half of the records presented inconsistencies. Conclusion: the records of the Nursing Process have been executed in the intensive care unit in a partially satisfactory way, and, from this study, it is possible to develop strategies to improve the quality of records.

Objetivo: evaluar la calidad de los registros del proceso de enfermería en los registros médicos de una unidad de cuidados intensivos de adultos. Método: estudio transversal, con aplicación del Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes en 145 historias clínicas de pacientes hospitalizados desde noviembre de 2018 hasta junio de 2019. Resultados: en relación al dominio denominado Diagnósticos de Enfermería como proceso, sólo el 27% de los registros fueron completos. En el dominio del diagnóstico de enfermería como producto, los resultados fueron satisfactorios con el 97% de la documentación completa. La satisfacción se mantuvo en las intervenciones de enfermería, en las que se obtuvo completitud en el 94% de las historias clínicas. En cuanto a los resultados, más de la mitad de los registros presentaron inconsistencias. Conclusión: los registros del Proceso de Enfermería se han ejecutado en la unidad de cuidados intensivos de manera parcialmente satisfactoria, y, a partir de este estudio, es posible desarrollar estrategias para mejorar la calidad de los registros.

Unsatisfactory completeness of nurses' records in the medical records of users with tuberculosis / Completud insatisfactorio de los registros de enfermeros en los prontuarios de los usuarios con tuberculosis / Completude insatisfatória dos registros de enfermeiros nos prontuários dos usuários com tuberculose

ABSTRACT Objectives: to evaluate the completeness of nurses' records on the execution of the nursing process in assistance of tuberculosis patients at Primary Care. Methods: this was a retrospective documental study, with 190 records in Family Health Units of a city in the state of Paraíba. The data were analyzed according to descriptive statistics, Pareto Diagram, and trend analysis. Results: the overall mean incompleteness of records was 53.01% (DP=26.13). Therefore, the results presented very poor completeness classification related to nursing diagnosis (88.9%), nursing assessment (66.8%), data collection (60.5%), while nursing interventions were classified as regular (11.1%). The nursing diagnosis was the only variable with a decreasing trend of non-completeness. Conclusions: incompleteness of nurses' records in the medical records of users with tuberculosis. Evaluation strategies, permanent and continuing education are indispensable in the quality of nurses' documentation, directly implying the Systematization of Quality in Nursing Care.

RESUMEN Objetivos: evaluar completud de registros de enfermeros sobre la ejecución del proceso de enfermería en el cuidado a personas con tuberculosis en la Atención Primaria. Métodos: estudio documental, retrospectivo, con 190 prontuarios en Unidades de Salud de la Familia de una ciudad del estado de Paraíba. Datos analizados segundo estadística descriptiva, Diagrama de Pareto y análisis de tendencia. Resultados: mediana general de incompletud de registros fue de 53,01% (DP=26,13). Clasificación de completud muy mala relativa al diagnóstico de enfermería (88,9%), evaluación de enfermería (66,8%), levantamiento de datos (60,5%), mientras intervenciones de enfermería se clasificaron como regular (11,1%). Diagnóstico de enfermería fue la única variable con tendencia de no completud decreciente. Conclusiones: Incompletud de registros de enfermeros en los prontuarios de usuarios con tuberculosis. Estrategias de evaluación, educación permanente y continuada son indispensables en la calidad de documentación de los enfermeros, implicando directamente la Sistematización de Asistencia de Enfermería de calidad.

RESUMO Objetivos: avaliar a completude dos registros de enfermeiros acerca da execução do processo de enfermagem no cuidado às pessoas com tuberculose na Atenção Primária. Métodos: estudo documental, retrospectivo, com 190 prontuários em Unidades de Saúde da Família de uma cidade no estado da Paraíba. Os dados foram analisados segundo estatística descritiva, Diagrama de Pareto e análise de tendência. Resultados: a média geral de incompletude dos registros foi de 53,01% (DP=26,13). Classificação de completude muito ruim relativa ao diagnóstico de enfermagem (88,9%), avaliação de enfermagem (66,8%), levantamento de dados (60,5%), enquanto as intervenções de enfermagem se classificaram como regular (11,1%). O diagnóstico de enfermagem foi a única variável com tendência de não completude decrescente. Conclusões: incompletude dos registros de enfermeiros nos prontuários dos usuários com tuberculose. Estratégias de avaliação, educação permanente e continuada são indispensáveis na qualidade da documentação dos enfermeiros, implicando diretamente a Sistematização da Assistência de Enfermagem de qualidade.

Processo de enfermagem direcionado a pacientes com COVID-19: registro de suas etapas / Nursing process directed to patients with COVID-19: record of the stages / Proceso de enfermería dirigido a pacientes con COVID-19: registro de sus etapas

Objetivo: identificar o registro das etapas do Processo de Enfermagem direcionado a pacientes com COVID-19. Método: pesquisa descritiva e documental, com análise de 37 prontuários. Resultados: 83,8% dos prontuários apresentaram registro da Coleta de Dados de Enfermagem; 56,8%, da Avaliação de Enfermagem; e, 51,4%, da Implementação. Contudo, não foram identificados registros envolvendo a etapa de Diagnóstico de Enfermagem e do Planejamento de Enfermagem. Conclusão: os achados revelam que o registro das etapas do Processo de Enfermagem direcionado a pacientes com COVID-19 tem ocorrido de forma insipiente e descontínua; contudo, trata-se uma análise realizada em um cenário pandêmico, em que a sobrecarga e os sentimentos de impotência e insegurança do profissional devem ser considerados. Sugere-se, portanto, a realização de pesquisas que avaliem o impacto da pandemia no contexto da enfermagem, possibilitando assim, subsídios para o desenvolvimento de estratégias que visem amparar o registro do Processo de Enfermagem pelo profissional

Objective: to identify the record of the stages of the Nursing Process directed to patients with COVID-19. Method: descriptive and documentary research, with analysis of 37 medical records. Results: 83.8% of the medical records presented a record of Nursing Data Collection; 56.8%, from the Nursing Assessment; and, 51.4%, of Implementation. However, no records were identified involving the stage of Nursing Diagnosis and Nursing Planning. Conclusion: the registration has occurred in an insipient and discontinuous way; however, it is an analysis carried out in a pandemic scenario, in which the professional's overload and feelings of helplessness and insecurity must be considered. Therefore, it is suggested that research be carried out to assess the impact of the pandemic in the context of nursing, thus enabling subsidies for the development of strategies that aim to support the registration of the Nursing Process by the professional

Objetivo: identificar el registro de las etapas del Proceso de Enfermería dirigido a pacientes con COVID-19. Método: investigación descriptiva y documental, con análisis de 37 historias clínicas. Resultados: el 83,8% de las historias clínicas presentó un registro de Recolección de Datos de Enfermería; 56,8%, de la Evaluación de Enfermería; y, 51,4%, de Implementación. Sin embargo, no se identificaron registros relacionados con la etapa de Diagnóstico y Planificación de Enfermería. Conclusión: el registro se ha producido de forma insipiente y discontinua; sin embargo, se trata de un análisis realizado en un escenario pandémico, en el que se debe considerar la sobrecarga del profesional y los sentimientos de impotencia e inseguridad. Sugiere que se realicen investigaciones para evaluar el impacto de la pandemia en el contexto de la enfermería, posibilitando así subsidios para el desarrollo de estrategias que tengan como objetivo apoyar el registro del Proceso de Enfermería por parte del profesional

Aplicabilidade do Processo de Enfermagem na atenção hospitalar: interface com as melhores práticas / Applicability of the Nursing Process in hospital care: interface with best practices / Aplicabilidad del Proceso de Enfermería en la atención hospitalaria: interfaz con las mejores prácticas

Objetivo: analisar a aplicabilidade do Processo de Enfermagem em interface com as melhores práticas. Método: estudo transversal, realizado com 146 enfermeiros(as), mediante questionário estruturado tipo survey, aplicado entre maio e setembro de 2019, analisado por estatística descritiva e inferencial. Resultados: dos 146 enfermeiros(as), 115 (78,8%) realizavam o Processo de Enfermagem, sendo que 73 (50%) aplicavam as cinco etapas do Processo de Enfermagem. Destes 115, prevaleceram as etapas de coleta de dados 110 (95,7%) e implementação do cuidado 104 (90,4%). Houve associação significativa entre a aplicação das etapas do Processo de Enfermagem com o uso de sistemas de informação e escalas de avaliação. Algumas etapas do Processo foram associadas ao uso de Sistemas de Linguagem Padronizada e teorias de enfermagem. Conclusão: o Processo de Enfermagem configura-se como estratégia para consolidar as melhores práticas, fundamentando as ações em evidências científicas e nas necessidades do indivíduo mediante expertise clínica e qualificação dos registros.

Objective: to analyze the applicability of the Nursing Process in interface with best practices. Method: cross-sectional study, conducted with 146 nurses, using a structured survey questionnaire, applied between May and September 2019, analyzed by descriptive and inferential statistics. Results: of the 146 nurses, 115 (78.8%) performed the Nursing Process, and 73 (50%) applied the five steps of the Nursing Process. Of these 115 prevailed the steps of data collection 110 (95.7%) and implementation of care 104 (90.4%). There was a significant association between the application of the steps of the Nursing Process using information systems and evaluation scales. Some steps of the Process were associated with the use of Standardized Language Systems and nursing theories. Conclusion: the Nursing Process is configured as a strategy to consolidate the best practices, basing the actions on scientific evidence and on the needs of the individual through clinical expertise and qualification of the records.

Objetivo: analizar la aplicabilidad del Proceso de Enfermería en interfaz con las mejores prácticas. Método: estudio transversal, realizado con 146 enfermeros, utilizando un cuestionario de encuesta estructurada, aplicado entre mayo y septiembre de 2019, analizado por estadística descriptiva e inferencial. Resultados: de los 146 enfermeros, 115 (78,8%) realizaron el Proceso de Enfermería, y 73 (50%) aplicaron las cinco etapas del Proceso de Enfermería. De esos 115, prevalecieron las etapas de recolección de datos 110 (95,7%) y la implementación de la atención 104 (90,4%). Hubo asociación significativa entre la aplicación de las etapas del Proceso de Enfermería con el uso de sistemas de información y escalas de evaluación. Algunas etapas del Proceso fueron asociadas con el uso de sistemas estandarizados del lenguaje y teorías de enfermería. Conclusión: el Proceso de Enfermería se configura como una estrategia para consolidar las mejores prácticas, basando las acciones en la evidencia científica y en las necesidades del individuo a través de la experiencia clínica y la calificación de los registros.

Avaliação da implementação do processo de enfermagem em um hospital universitário / Assessment of the implementation of the nursing process in a university hospital / Evaluación de la implementación del proceso de enfermería en un hospital universitario

Objetivo: Avaliar a implementação do processo de enfermagem em um hospital universitário. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, documental, com abordagem quantitativa dos dados. A amostra foi composta por 808 registros de atendimentos de pacientes internados entre janeiro a março de 2020, nos setores em que o processo de enfermagem estava implementado. A coleta de dados foi realizada através de relatórios extraídos do Sistema TASY®. Resultados: Avaliou-se a taxa de processo de enfermagem realizado em 24 horas, destacando-se a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal 1,200(0,48) e a Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica 1,133(0,73). Ao analisarmos os diagnósticos de enfermagem utilizados, os inerentes aos domínios 4 - Atividade/Repouso e 11 - Segurança/Proteção, foram os mais frequentes. Conclusão: Constata-se que apesar dos profissionais terem recebido capacitação para a implementação, alguns setores ainda não a realizam conforme determinado pelo Conselho Federal de Enfermagem. Desse modo, é necessário fortalecer as práticas de sensibilização e de valorização deste instrumento na assistência. (AU)

Objective: To assess the implementation of the nursing process in a university hospital. Methods: A cross-sectional, retrospective, documentary study with a quantitative approach to the data. The sample consisted of 808 records of care for patients hospitalized from January to March 2020, in the units where the nursing process was implemented. Data collection took place through reports extracted from the TASY® System. Results: We assessed the rate of the nursing process performed in 24 hours, with emphasis on the Neonatal Intensive Care Unit 1,200 (0.48) and the Pediatric Intensive Care Unit 1,133 (0.73). When analyzing the nursing diagnoses employed, those related to dimensions 4 - Activity/Rest and 11 - Safety/Protection, were the most frequent. Conclusion: It is verified that even though the professionals received training for the implementation, some units still do not perform it as determined by the Federal Nursing Council. Thus, it is necessary to consolidate the practices of raising awareness and valuing this instrument in assistance. (AU)

Objetivo: Evaluar la implementación del proceso de enfermería en un hospital universitario. Métodos: Estudio transversal, retrospectivo, documental, con abordaje cuantitativo de los datos. La muestra estuvo compuesta por 808 registros de atención a pacientes hospitalizados entre enero y marzo de 2020, en los sectores donde el proceso de enfermería estaba implementado. La recolección de datos se realizó a través de informes extraídos del Sistema TASY®. Resultados: Se evaluó la tasa de proceso de enfermería realizado en 24 horas, con énfasis en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales 1.200(0,48) y la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos 1.133(0,73). Al analizar los diagnósticos de enfermería utilizados, los inherentes a los dominios 4 ­ Actividad/Reposo y 11 - Seguridad/Protección, fueron los más frecuentes. Conclusión: Se constató que a pesar de que los profesionales hayan recibido capacitación para la implementación, algunos sectores aún no la realizan según lo determinado por el Consejo Federal de Enfermería. Por lo tanto, es necesario fortalecer las prácticas de sensibilización y valoración de este instrumento en la asistencia. (AU)

Registros de enfermagem como ferramenta para a gerência do cuidado clínico-hospitalar / Nursing records as a tool for hospital clinical care management / Los registros de enfermería como herramienta para la gestión de la atención clínica hospitalaria

Objetivo: compreender a utilização dos registros de enfermagem na gerência do cuidado clínico-hospitalar. Método: estudo qualitativo, de caráter compreensivo, realizado em um hospital público de ensino de Minas Gerais, com 13 enfermeiras. Os dados foram coletados por entrevistas semiestruturadas, observação participante e pesquisa documental, entre outubro e novembro de 2017, e tratados pelo software IRaMuTeQ e análise de conteúdo. Protocolo de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Resultados: após análise, emergiram três categorias: contexto de utilização dos registros e o desenvolvimento da gerência do cuidado; instrumentos adotados na elaboração dos registros; registros de enfermagem como meio de comunicação. Conclusão: os registros de enfermagem contribuem para o gerenciar e o cuidar, de maneira articulada. Entretanto, por meio da observação participante, constatou-se que os registros de enfermagem estavam associados apenas ao gerenciar, desvinculados do cuidar, o que dificulta a utilização destes como ferramenta de comunicação interprofissional e evidência da qualidade do cuidado.

Objective: to understand the use of nursing records in hospital clinical care management. Method: this comprehensive qualitative study was conducted with 13 nurses at a public teaching hospital in Minas Gerais State, Brazil. Data were collected by semi-structured interviews, participant observation, and documentary research, between October and November 2017. The data were processed by IRaMuTeQ software and content analysis. The study was approved by the research ethics committee. Results: three categories emerged: the context in which the records are used and how care management takes place; the instruments adopted in preparing the records; and nursing records as a means of communication. Conclusion: nursing records contribute to management and to care, interrelatedly. However, participant observation made it evident that the nursing records were associated only with managing, and were divorced from care, making it difficult to use them as a tool for interprofessional communication and as evidence of the quality of care.

Objetivo: comprender el uso de los registros de enfermería en la gestión de la atención clínica hospitalaria. Método: estudio cualitativo y exhaustivo, realizado en un hospital público de enseñanza en Minas Gerais, junto a 13 enfermeras. Se recolectaron los datos mediante entrevistas semiestructuradas, observación participante e investigación documental, entre octubre y noviembre de 2017. Los datos fueron procesados por el software IRaMuTeQ y el análisis de contenido. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación. Resultados: después del análisis, surgieron tres categorías: contexto de utilización de los registros y desarrollo de la gestión del cuidado; instrumentos adoptados en la elaboración de los registros; registros de enfermería como medio de comunicación. Conclusión: los registros de enfermería contribuyen a la gestión y el cuidado, de forma articulada. Sin embargo, a través de la observación participante, se hizo evidente que los registros de enfermería estaban asociados apenas con la gestión, sin relación con el cuidado, lo que dificulta su utilización como herramienta de comunicación interprofesional y evidencia de la calidad del cuidado.

Gerenciamento hospitalar e auditoria das anotações de enfermagem: revisão integrativa / Gestión hospitalaria y auditoría de las notas de enfermería: revisión integradora / Hospital management and audit of nursing notes: integrative review

Objetivo: investigar o gerenciamento hospitalar quanto à auditoria das anotações de enfermagem. Método: trata-se de uma revisão integrativa realizada nas Bases de Dados da SCIELO e da LILACS cuja coleta foi realizada entre maio e julho de 2021. Após a utilização dos critérios de elegibilidade, a amostra do estudo foi composta por 13 artigos científicos publicados entre os anos de 2011 e 2021. Resultados: os estudos abordam as funcionalidades da auditoria e o seu impacto para o cliente e para a instituição. Os registros de enfermagem completos diminuem o risco de não conformidades que possam ser detectadas pela auditoria respaldando legalmente o profissional pelos procedimentos registrados evitando glosas e gerando lucro. Conclusão: a efetivação da auditoria de enfermagem facilita a avaliação da assistência oferecida, sendo que as anotações de enfermagem têm um papel fundamental e representam uma das fontes de dados de investigação na sua execução e lucro hospitalar.(AU)

Objective: to investigate hospital management regarding the audit of nursing notes. Method: this is an integrative review conducted in the SCIELO and LILACS databases, which were collected between May and July 2021. After using the eligibility criteria, the study sample was composed of 13 scientific articles published between the years 2011 and 2021. Results: the studies address the functionalities of auditing and its impact for the client and the institution. Complete nursing records reduce the risk of noncompliance that can be detected by the audit, legally supporting the professional for the procedures recorded, avoiding disallowances and generating profit. Conclusion: the effectiveness of the nursing audit facilitates the evaluation of the assistance offered, and the nursing notes have a fundamental role and represent one of the sources of investigation data in its execution and hospital profit.(AU)

Objetivo: investigar la gestión hospitalaria en cuanto a la auditoría de las cuotas de enfermería. Método: se trata de una revisión integradora realizada en las Bases de Datas dei SCIELO y dei LILACS cuya coleta se realizá entre mayo y julio de 2021. Tras utilizar los criterios de elegibilidad, la muestra dei estudio estuvo compuesta por 13 artículos científicos publicados entre 2011 y 2021. Resultados: los estudios abordan las funcionalidades de la auditoría y su impacto para el cliente y la institución. Los registros de enfermería completos disminuyen el riesgo de que las no conformidades puedan ser detectadas por la auditoría respaldando legalmente ai profesional por los procedimientos registrados evitando las pérdidas y obteniendo beneficias. Conclusión: la realización de la auditoría de enfermería facilita la evaluación de la asistencia prestada, ya que las anotaciones de enfermería tienen un papel fundamental y representan una de las fuentes de datas de investigación en su ejecución y beneficio hospitalario.(AU)